Modelo do Veículo
Marca
Modelo
Ano
Placa
Tem antifurto ou alarme:
Sim
Não
Coberturas
Valor Mercado
100%
110%
Danos Materiais(R$)
Danos Corporais(R$)
APP.(R$)
Obs:
Proprietário do Veículo
Nome
Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Telefone
E-mail:
Condutor Principal
Nome
Telefone
E-mail
Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento:
Data da primeiro habilitação:
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Reside com menor de 25 anos
Sim
Não
Reside
Casa
Apartamento
Profissão:
Utiliza para:
Lazer
Trabalho
Lazer e Trabalho
Utiliza para visita a cliente ou fornecedor?
Sim
Não
Tem estacionamento ou garagem na residência?
Sim
Não
Tem estacionamento ou garagem no trabalho?
Sim
Não
Cidade:
UF:
Cep de circulação:
Renovação
Se tiver bônus citar o % ou classe e o nome da seguradora: %
Classe
Nome da Seguradora Atual
O seguro está no nome do proprietário ou do condutor?
Proprietário
Condutor
